Товаров: 0 шт.

На сумму: 0.00 рублей

Под заказ: 0 шт.

Телефон:

+7(82135) 51-051

Главная\Анкета

Анкета на получение Клубной карты Dрайвер

Анкета на получение накопительной КЛУБНОЙ КАРТЫ магазина "Dрайвер"


Условия обращения Клубных карт магазина Dрайвер  > 


Выдача клубной карты производится по адресу:
169270, РФ,  Республика Коми, Удорский район, п. Усогорск, ул. Дружбы, д. 40 
Телефон для справок:  +7(82135) 51-051

Заполните, пожалуйста все поля. * Поля обязательны к заполнению!



 



Ф.И.О:*

Пример: Иванов Иван Иванович

Пол:*

Выберите пункт

Дата рождения:*

Укажите дату рождения


Мобильный телефон:*

Пример: +79121234567

Домашний телефон:

Пример:+78213555555

Адрес: Республика Коми, Удорский район:*

Выберите населенный пункт из списка

Улица, Дом, Квартира:*

Пример: Дружбы,д.40,кв.7

Электронный адрес:*

Пример: driverrk@mail.ru

Согласен(а)
Получать скидки,участвовать в акциях и розыгрышах призов,а также на получение другой информации магазина Dрайвер

*Подтвердите, что Вы не робот:
Loading ...